边缘性人格障碍 & 安静型边缘人格
作为分析师早晚都会在工作中遇到边缘性人格的来访。就算有的人精心挑选来访，不把边缘性人格的人定位为自己的服务范围，也会在工作中遇到这样的来访，因为他们来做治疗的初衷可能并不是治疗人格障碍。他们可能因为抑郁、失恋、失业、亲子关系、童年创伤等问题前两，而且初始阶段可能是一个模范来访，但假以时日，边缘的那部分才能显现出来。所以，对边缘性人格障碍等了解是非常必要的。
下面是DSM-5上对边缘性人格的诊断标准：
A pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image and affects, and marked impulsivity beginning by early adulthood and present in a variety of contexts, as indicated by 5 (or more) of the following:
1. Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment.
2. A pattern of unstable and intense interpersonal relationships characterized by alternating between extremes of idealization and devaluation.
3. Identity disturbance: markedly and persistently unstable self-image or sense of self.
4. Impulsivity in at least two potentially self-damaging areas (e.g., spending, sex, substance abuse, reckless driving, binge eating).
5. Recurrent suicidal behavior, gestures or threats, or self-mutilating behavior.
6. Affective instability due to a marked reactivity of mood (e.g., intense episodic dysphoria, irritability, or anxiety usually lasting a few hours and rarely more than a few days).
7. Chronic feelings of emptiness.
8. Inappropriate, intense anger or difficulty controlling anger (e.g., frequent displays of temper, constant anger, recurrent physical fights).
9. Transient, stress-related paranoid ideation or severe dissociative symptoms.
美国精神医学会出版的精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)，以下九项症状，如符合五项以上,即是诊断边缘人格的主要依据之一：
极力避免真实的或者想象的被抛弃。
不稳定和激烈的人际关系模式，以在理想化和偏低之间两极为特征。
自我同一性认同障碍：明显和持续的不稳定的自体形象或自体感。
在至少两个领域里有冲动行为 （比如过度的花费、性关系、物质滥用、不安全驾驶、暴饮暴食）
反复出现自杀行为、自杀举动或威胁、或自残行为。
由于对事物的过度情绪反应使得情感不稳定（强烈的一过性的烦躁不安、激惹状态、或焦虑，持续时间通常几个小时，很少超过几天）。
慢性的空虚的感觉。
不适当的、强力的愤怒的情绪或者有控制愤怒的困难（比如经常发脾气，愤怒状态，和经常的肢体冲突）。
一过性的、和压力相关的偏执观念或严重的隔离症状。
（中文为本人翻译）
典型的边缘性人格表现为情绪不稳，易冲动易怒易激惹，一发脾气，怒发冲冠无法控制自己的愤怒情绪；人际关系也不稳定，在理想化关系和贬低关系之间摇摆；害怕被抛弃；可能有自杀行为，威胁自杀的行为，或者自残的行为，以及出现物质滥用（比如吸毒、酗酒、赌博等），或打架斗殴的现象；有时会有短暂的偏执观念或者严重的隔离症状。但是，边缘性人格的表现也不是都是所谓典型的边缘人格。
边缘性人格也有各种“亚型”，常见的亚型有：冲动型（impulsive type), 自我破坏型（self-destructive type), 暴躁型 (petulant type), 和泄气型（discouraged type)。泄气型也叫做安静型（quiet borderline personality）。
顾名思义，冲动型的边缘人格患者容易冲动，他们难以控制自己的冲动并因此会有一些危险性的行为，比如危险驾驶，物质滥用；和多个性伴侣进行没有保护的危险性性行为；花钱缺乏节制；或者暴饮暴食。他们为了满足自己而不去考虑他人的感受或权衡行为的利弊。他们还会有明显的攻击性比如暴力行为，暴怒地喊叫，或摔东西。
自我毁灭型的边缘人格患者对自己怀有自我憎恨，对他人满怀怨恨。常有低落或抑郁的情绪，自我怀疑，缺乏自信，对自己的认知负面，还会有自我伤害的行为比如用刀子割伤自己或者滥用物质（酒精、毒品等），还会有自杀的念头。
暴躁型边缘性人格患者的特点是持续的、不可预测的情绪波动或高度的情绪不稳定。他们难以保持稳定的关系，因为他们常有低价值感，觉得不值得被爱，不相信对方真正爱自己，并且因此常常想掌控对方。表现形式可有难以承认自己的过错，固执和执拗，不服别人（管教或领导），强烈的情绪或不理性的爆发，或者表现为被动攻击。
下面重点谈一谈安静型人格障碍。
泄气型/安静型人格障碍的特点是他们“安静地”存在着，也就是他们的表现隐蔽，外人或者没有经验的人可能不会觉得他们是边缘性人格。我们在精神分析或者心理动力学的心理治疗中，经常会遇到一些人，他们的防御机制和内心体验在边缘水平，但外在表现却不是典型的边缘性人格障碍的症状，是一种隐形的边缘性人格，所以称为安静型边缘人格（Quiet borderline personality disorder，QBPD)。安静型边缘人格并不是在诊断标准里的诊断名词，而是指那些符合BPD的诊断但表现和典型的BPD不大一样。典型的BPD表现有愤怒的外在爆发，而QBPD的人，suffer quietly, 他们的愤怒不向外发泄而是憋在心里，外在也许看上去镇定和稳定，但内心却久久难以平静。
安静型边缘人格在符合上述边缘性人格障碍的诊断的前提下，还有下面的（至少部分的）特征：
内心的情绪波动可持续数天但周围的人都不清楚他们的感受。
经常会感到愧疚或羞愧，尽管其他人都告诉他们不必愧疚。
当你和某人产生冲突的时候，你的第一反应是自我责备。
在恋爱或朋友关系中，你会先理想化对方，过一段时间又觉得不再喜欢她/他了（尽管表面上不表现出来）。
感觉和其他人是隔离的，总是有空虚感或麻木感。
有时感觉自己的生活“不真实”，或者感觉在旁观自己的一举一动。
倾向于压制（感觉到愤怒但努力压制不发作）或压抑（通过否认或隔离等防御机制，连自己都不确定自己是否有愤怒情绪）自己的愤怒。
感觉自己是他人的负担，或者感觉自己不该占有太多的“空间”。
当受到伤害时，他们倾向于中断和对方的关系而不是讨论发生过的事情并解决问题和修复关系。
不开心的时候，倾向于进入退缩模式，完全不跟人交流。
其它的可能有：完美主义、非常粘人，需要不断得到认可，不稳定的自我认同（self-identity), 服从性的行为或姿态，或长或短的情感隔离的表现，害怕被抛弃，强烈的内心情感波动但可能不表现出来。
这些人由于表现不典型，可能在被诊断为边缘性人格之前被当作其它的心理/精神障碍进行治疗，比如抑郁症，焦虑症，社交焦虑，孤癖性人格（schizoid personality）等。当然边缘性人格障碍的患者可以共患其它精神障碍，但如果忽视人格障碍的层面，效果往往不佳。
还有其它的边缘性人格分类这里不再介绍。另外，在临床上人们也常说这个人的人格水平在边缘水平，也就是说这个人可能不是典型的边缘性人格，但是在边缘性人格诊断标准的边缘上游走，这些人可能有其它人格障碍的诊断，比如自恋人格、回避性人格，偏执性人格，表演性人格等等。他们除了有这些诊断的人格特征之外，也有着全部或部分的边缘性人格，比如情绪的不稳定性，关系的不稳定性，冲动，空虚感，隔离症状等。
关于上面边缘人格的分类，也不应僵硬地去对照，很可能有人兼有各类型的特征，也可能主要以某种类型为主，但有时又表现出其它类型的特征，比如一个安静型边缘人格的人，在某种情况下会表现得非常暴躁，有时也有自我破坏的情形比如自我伤害或自杀念头。
所以，对边缘性人格需要仔细地体会和鉴别，有时候情况相当复杂，分析师需要借助于自己的反移情去理解来访。
边缘性人格，由于自我的不稳定性，以及由于自我的不稳定性所导致的对他人态度的不稳定性（比如理想化和幻灭），在心理治疗中也会出现在生活中出现的种种，比如显性或者隐藏的愤怒和不满，以及比治疗师信任的动摇（理想化和幻灭），常常影响治疗的进程和效果，就算已经在心理治疗中比较长时间的来访，反复讨论过移情以及边缘性人格特征，已经具备很不错的心理动力理解能力，并表示决心坚持下去直到见到成效的来访，也会在某个时候出现很大波动。
（FW）
December 22, 2024